TUMOR LARING


TUMOR JINAK LARING
Tumor jinak laring tidak banyak ditemukan, hanya kurang lebih 5 % dari semua jenis tumor laring.
Tumor jinak laring dapat berupa :
Papiloma laring (terbanyak frekuensi)
Adenoma
Kondroma
Mioblastoma sel granuler
Hemangioma
Lipoma
Neurofibroma

PAPILOMA LARING
Tumor ini dapat digolongkan dalam 2 jenis :
Papiloma laring juvenil, ditemukan pada anak, biasanya berbentuk multipel dan mengalami regresi pada waktu dewasa.
Pada orang dewasa biasanya berbentuk tunggal, tidak akan mengalami resolusi dan merupakan prekanker.

Bentuk Juvenil
Tumor ini dapat tumbuh pada pita suara bagian anterior atau daerah subglotik.  Dapat pula tumbuh di plika ventrikularis atau aritenoid.
Secara makroskopik bentuknya seperti buah murbei berwarna putih kelabu dan kadang-kadang kemerahan.  Jaringan tumor ini sangat rapuh dan kalau dipotong tidak menyebabkan perdarahan.  Sifat yang menonjol dari tumor ini adalah sering tumbuh lagi setelah diangkat, sehingga operasi pengangkatan harus dilakukan berulang-ulang.

Gejala
Gejala papiloma laring yang utama ialah suara parau.  Kadang-kadang terdapat pula batuk.  Apabila papiloma telah menutup rima glotis maka timbul sesak nafas dengan stridor.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laring langsung
Biopsi
Pemeriksaan patologi anatomi.

Terapi
Ekstirpasi papiloma dengan bedah mikro atau dengan sinar laser.  Oleh karena sering tumbuh lagi, maka tindakan ini diulangi berkali-kali.  Kadang-kadang dalam seminggu sudah tampak papiloma yang tumbuh lagi.
Terapi terhadap penyebabnya belum memuaskan, karena sampai sekarang etiologinya belum diketahui dengan pasti.
-     Untuk terapinya diberikan juga vaksin daari massa tumor, obat anti virus, hormon, kalsium, atau ID methionin (essential aminoacid).
Tidak dianjurkan memberikan radioterapi oleh karena papiloma dapat berubah menjadi ganas.
Sekarang tersangka penyebabnya ialah virus, tetapi pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron inclusion body tidak ditemukan.

B.  TUMOR GANAS LARING
Keganasan di laring bukanlah hal yang jarang ditemukan dan masih merupakan masalah, karena penanggulangannya mencakup berbagai segi.
Penatalaksanaan keganasan di laring tanpa memperhatikan bidang rehabilitasi belumlah lengkap.

Etiologi
Etiologi karsinoma laring belum diketahui dengan| pasti.  Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orang-orang dengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring.  Penelitian epidemiologik menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya karsinoma laring yang kuat ialah rokok, alkohol dan terpapar oleh sinar radioaktif.
Pengumpulan data yang dilakukan di RSCM menunjukkan bahwa karsinoma laring jarang ditemukan pada orang yang tidak merokok, sedangkan resiko untuk mendapatkan karsinoma laring naik, sesuai dengan kenaikan jumlah rokok yang dihisap. 
Yang terpenting pada penanggulangan karsinoma laring adalah diagnosis dini dan pengobatan /tindakan yang tepat dan kuratif, karena tumornya masih terisolasi dan dapat diangkat secara radikal.  Tujuan utama ialah mengeluarkan bagian laring yang terkena tumor  dengan memperhatikan fungsi respirasi, fonasi serta fungsi sfingter laring.

Klasifikasi letak tumor
Tumor supraglotik terbatas pada daerah mulai daari tepi atas epislotis sampai batas bawah glotis termasuk pita suara palsu dan ventrikel laring.
Tumor glotik mengenaai pita suara asli.  Batas inferior glotik adalah 10 mm di bawah tepi bebas pita suara, 10 mm merupakan batas inferior otot-otot intrinsik pita suara.  Batas superior adalah ventrikel laring. Oleh karena itu tumor glotik dapat mengenai 1 aatau ke dua pitaaa suara, dapat meluas ke sub glotik sejauh 10 mm, dan dapat mengenai komisura anterior atau posterior ataau prossesus vokalis kartilago aritenoid.
Tumor sub glotik tumbuh lebih dari 10 mm di bawah tepi bebas pita suara asli sampai batas inferior krikoid.
Tumor ganas transglotik adalah tumor yang  menyebrangi ventrikel mengenai pita suara asli dan pita suara palsu, atau meluas ke subglotik lebih dari 10 mm.

Gejala
1.  Serak
Serak adalah gejala utama karsinoma laring, merupakan gejala paling dini tumor pita suara.  Hal ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring.  Kualitas nada sangaat dipengaruhi oleh besar celah glotik, besar pita suara, kecepatan getaran dan ketegangan pita suaara.  Pada tumor ganas laring, pita suara gagal befungsi secara baik disebabkan oleh ketidak teraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligamen rikoaritenoid, dan kadang-kadang menyerang syaraf.  Adanya tumor di pita suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita suara tersebut.  Serak menyebabkan kualitas suara menjadi kasar, mengganggu, sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa.  Kadang-kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas atau paralisis komplit.
Hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung letak tumor.  Apabila tumor tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan mnetap.  Apabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, di bagian bawah plika ventrikularis atau di batas inferior pita suara serak akan timbul kemudian.  Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan gjala akhir atau tidak timbul sama sekali.  Pada kelompok ini, gejala pertama tidak khas dan subjektif seperti perasaan tidak nyaman, rasa ada yang mengganjal di tenggorok.  Tumor hipofarig jarang menimbulkan serak, kecuali tumornya eksentif.  Fiksasi dan nyeri menimbulkan suara bergumun (hot potato voice).
Dispneu dan stridor.
 Gejala ini merupakan gejala yang disebabkan oleh sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring.  Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh massaa tumor, penumpukkan kotoran atau sekret,maupun oleh fiksasi pita suara.  Pada tumor supraglotik atau transglotik terdapat dua gejala tersebut.  Sumbatan dapat terjaadi secara perlahan-lahan dapat dikompensasi oleh pasien.  Pada umumnya dispneu dan stridor adalah tanda dan prognosis kurang baik.
Nyeri tenggorok.
       Keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam.
4.  Disfagia adalah ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus piriformis.  Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumior ganas postkrikoid.  Rasa nyeri ketika menelan  (odinofagi) menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring.
Batuk dan hemoptisis. 
Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring.  Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan supraglotik.
6.  Gejala lain berupa nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk hemoptisis dan penurunan berat badan menandakan perluasan tumor ke luar jaringan atau metastase lebih jauh.
7.  Pembesaran kelenjar getah bening leher dipertimbangkan sebagai metastasis tumor ganas  yang menunjukkan tumor pada stadium lanjut.
8.  Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kaartilago tiroid dan perikondrium.

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis.
Pemeriksaan laring dapat dilakukan dengan cara tidak langsung menggunakan kaca laring atau langsung dengan mengguinakkn laringoskop.  Pemeriksssaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik.  Foto thorak diperlukan untuk menilai keadaan paru, ada tidaknya proses spesifik dan metastasis di paru.  CT Scan laring dapat memperlihatkan keadaan tumor pada tulang rawan tiroid adan daerah pre-epiglotis serta metastasis kelenjar getah beningleher.
Diagnosis paasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologik anatomik dari bahan biopsi laring, dan biopsi jarum halus pada pembesaran kelenjar getah bening di leher.  Hasil atologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa.


KLASIFIKASI TUMOR GANAS LARING (AJCC DAN UICC 1988)

TUMOR PRIMER
SUPRAGLOTIS
Tis    Karsinoma insitu
T1        Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakan masih  baik).
T2    Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daaerah supra glotis dan glotis masih bisa       bergerak (tidak terfiksir).
       T3    Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah krikoid bagian belakang, dinding medial daari sinus piriformis, dan arah ke rongga pre epiglotis.
T4    Tumor sudah meluas ke luar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan lunak pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid.

GLOTIS
Tis Karsinoma insitu.
T1    Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior.
T2    Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility).
T3        Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4    Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring.

SUBGLOTIS
Tis karsinoma insitu
T1        Tumor terbatas pada daerah subglotis.
T2        Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir.
T3        Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4    Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan keluar laring atau kedua-duanya.

Penjalaran ke kelenjar limfa (N)
Nx        Kelenjaar limfa tidak teraba
N0        Secara klinis kelenjar tidak teraba
N1    Secara klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran diameter 3 cm homolateral.
N2        Teraba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral dengan ukuran diameter 3 - 6 cm.
N2a        Satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter labih dari3 cm tapi tiak lebih daari 6 cm.
N2b        Multipel kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak lebih dari 6 cm.
N2c        Metastasis bilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih daaari 6 cm.
N3        Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.

METASTASIS JAUH (M)

Mx        Tidak terdapat/terdeteksi.
M0        Tidak ada metastasis jauh.
M1        Terdapat metastasis jauh.

STAGING (STADIUM)

ST1    T1    N0    M0
STII    T2    N0    M0
STIII    T3    N0    M0, T1/T2/T3   N1  M0
STIV    T4    N0/N1    M0
        T1/T2/T3/T4       N2/N3
        T1/T2?T3/T4    N1/N2/N3     M3

Penanggulangan
Setelah diagnosis dan stadium tumor ditegakkan , maka ditentukan tindakan yang akan diambil  sebagai penenggulangannya.
Ada 3 cara penanggulangan yang lazim dilakukan, yakni pembedahan, radiasi, obat sitostatiska ataupun kombinasi daripadanya, tergantung pada stadium penyakit dan keadaan umum pasien. 
Sebagai patokan dapat dikatakan stadium 1 dikirim untuk mendapatkan radiasi, staium 2 dan 3 dikirim untuk dilakukan operasi, stadium 4 dilakukan operasi dengan rekontruksi, bila masih memungkinkan atau dikirim untuk radiasi.
Jenis pembedahan adalah laringektomi totalis ataupun parsial, tergantung lokasi dan penjalaran tumor, serta dilakukan juga diseksi leher radikal bila terdapat penjalaran ke kelenjar limfaa leher.  Di bagian THT RSCM tersering dilakukan laringektomi totalis, karena beberapa pertimbangan, sedangkan laringektomi parsial jarang dilakukan, karena tehnik sulit umtuk menentukan batas tumor.
Pemakaian sitostatiska belum memuaskan, biasanya jadwal pemberian sitostatiska tidak sampai selesai karena keadaan umum memburuk, disamping harga obat yang relatif mahal sehingga tidak terjangkau oleh pasien.
Para ahli berpendapat, bahwa tumor laring ini mempunyai prognosis yang paling baik diantara tumor-tumor daerah traktus aerodigestivus, bila dikelola dengan tepat, cepat dan radikal.


















PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A.  IDENTITAS KLIEN :
I.    RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama    : dyspneu, sakit menelan, suara serak.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu    :  Ada riwayat merokok, aktifitas yang berhubungan dengan suara.
II.    PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSI
A.  KARDIORESPIRASI
1.    Tanda-tanda vital : Tensi, Nadi, Suhu, Pernafasan
2.    Respirasi : batuk, stridor, dyspneu, riwayat penyakit paru kronis, batuk dengan atau tanpa sputum.
3.    Sirkulasi
4.    GCS
B.  MAKAN-MINUM / NUTRISI
TB / BB, terdapat penurunan BB drastis.
Nafsu makan biasanya menurun bahkan mungkin tidak ada karena adanya nyeri telan, kesukaran menelan, benjolan pada leher, kebersihan mulut buruk, inflamasi / drainase oral.
III.           ELIMINASI
IV.    INTEGRITAS KULIT
V.    MELAKUKAN MOBILISASI
Kelamahan, kelelahan
VI.    ISTIRAHAT DAN TIDUR
Klien apabila tidur biasanya disertai dengan mendengkur keras.
VII.    KEBERSIHAN DIRI
Kemunduran kebersihan mulut
VIII.    NEUROSENSORIK
Diplopia, ketulian, kesemutan, parastesia otot wajah, ketulian konduksi, hemiparesis wajah (keterlibatan parotid dan sub mandibular), parau menetap (gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik) 
IX.    LINGKUNGAN SOSIAL
Terdapat riwayat merokok / mengunyah tembakau, bekerja dengan serbuk / kayu, kimia toksik / serbuk, logam berat.  Perasaan takut aka kehilangan suara, ansietas, depresi, marah, menolak., kurang dukungan sistem keluarga, perubahan tinggi suara, enggan untuk bicara,massalah tentang kemampuan berkomunikasi.
X.    EKONOMI
Berhubungan dengan biaya perawatan selama sakit.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laringoskopi langsung, lareingeal tomografi dan biopsi :  Ada;ah indikator paling nyata.
Laringografi : Bapat dilakukan dengan kontras untuk pemeriksaan pembuluh darah dan nodus limfe.
Pemeriksaan fungsi paru, scan tulang atau scan organ lain :  bila dinyatakan kanker dan ditemukan ada metastase.
Sinar X  dada :  Dilakukan untuk membuat status dasar paru dan atau mengidentifikasi metastase.
Darah lengkap :  Dapat menyatakan anemia yang merupakan masalah umum.
Survey imunologi : Dapat dilakukan pada klien yang mendapat kemoterapi.
Profil biokimia :  perubahan dapat terjadi pada fungsi organ sebagai akibat kanker, metastase dan terapi.
GDA / nadi oksimetri : Dapat dilakukan untuk membuat status / pengawasan dasar paru (ventilasi)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tak efektif b/d gangguan kemampuan unutk bernafas,batuk dan menelan, sekresi banyak dan kental d/d dyspneu, perubahan pada frekuensi/kedalaman pernafasan.
Hasil yang diharapkan : - Mempertahankan kepatenan jalan nafas
                                       - Mengeluarkan / membersihkan sekret
Intervensi  :
- Awasi frekuensi / kedalaman pernfasan, catat kemudagan bernafas, selidiki dyspneu.
Tinggikan kepala 30-45 derajat.
Dorong menelan bila klien mampu.
Dorong batuk efektif dan dalam.
Perubahan membran mukosa oral b / d tak adanya masukkan oral, kebersihan oral buruk/ tak adekuat, kesulitan menelan, defisit nutrisi d/d :
mulut kering, ketidaknyamanan di mulut, saliva kental dan banyak, halitosis.
Mengidentifikasi intervensi khusus untuk meningkatkan kebesihan mukosa oral
Hasil yang diharapkan :   Menunjukkan penurunan gejala
                                                       Mengidentifikasi intervensi khusus untuk meningkatkan kebesihan mukosa oral
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b / d gangguan jenis makanan sementara, gangguan mekanisme umpan balik keinginan makan d / d tidak adekuatya masukkan makanan, ketidakmampuan mencerna makanan, penurunan berat badan.
Hasil yang diharapkan:
menunjukkan pemahaman pentingnya nutrisi untuk proses peyembuhan dn kesehatan umum.
Membuat pilihan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam situasi individu
Membuat peningkatan berat badan progresif mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal.
Intervensi :
Auskultasi bunyi usus.
Awasi berat badan dan masukkan sesuai indikasi.
Anjurkan pada klien/keluarga untuk menyediakan makanan lunak sesuai kondisi klien.
  Mulailah dengan makanan kecil dan ditingkatkan sesuai toleransi.
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk makan.
Konsul dengan ahli gizi.
Berikan diet nutrisi seimbang dan sesuai kondisi.
Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, gula, fungsi hati, protein, elektrolit.