I. PENGKAJIAN ( 1 – 4 – 2002 )
1. Identitas
Nama : Ny. Id Tgl MRS : 31 – 3 - 2002
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )
Pendidikan : SMA ( tamat )
Nama Suami : Tn. As
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMU ( tamat )
Pekerjaan : Kuli Batu
Alamat : Banyu urip I / 24 A Surabaya
Alasan dirawat: Nyeri luka operasi
Keluhan Utama sebelumnya : Nyeri hebat perut kanan bawah
Upaya yang telah dilakukan : Periksa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan dilakukan operasi ( Apendiktomy ) tanggal 31-3-2002 jam 23.35 WIB.
2. Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
Klien mengatakan :
- Sering mengalami tekanan darah rendah
- - Waktu SMA pernah sakit typhus dan sakit kuning, dengan berobat jalan sembuh
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri luka operasi daerah perut kanan bawah. Nyeri bertambah hebat terutama bila bergerak, agak berkurang bila miring kekanan. Kepala pusing sejak keluar dari kamar operasi dan merasa nek serta mual, belum kentut ( flatus ), karena kepala pusing, nyeri luka operasi dan mual tidur sering terbangun.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing manis, ataupun sakit berat yang lainnya.
A. GENOGRAM
Keterangan :
= Laki-laki = Ikatan Perkawainan
= Perempuan = Anak
= Klien = Tinggal satu rumah
2.4 Riwayat Kesehatan lainnya :
- Klien ikut KB suntik
- Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu
2.5.Aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas sehari-hari Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
1. Makan dan minum
2. Eliminasi
3. Istirahat dan tidur
4. Aktivitas
5. Kebersihan diri
6. Rekreasi Makan 3 kali sehari, nasi, sayur dan ikan, buah kadang-kadang, tidak ada makanan pantangan, semua makanan yang ada disukai. Minum air putih, sehari 1500-2000 cc.
BAK lancar 5 – 6 kali sehari, warna kuning jernih, jumlah 1500-2000 cc / hari. BAB setiap 4 hari sekali, konsistensi lunak.
Tidur siang jam 12.00-14.00
Malam jam 22.00-05.00
Sebagai ibu rumah tangga, jam 05.00 mulai memasak, mempersiapkan seragam anak-2 nya yang akan sekolah, mencuci dan membersihkan rumah 2 kali sehari.
Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, mencuci rambut 2 kali seminggu, memotong kuku bila sudah panjang, tidak ada jadwal khusus, ganti baju setiap sore.
Bila ada waktu senggang antara jam 20-00 – 22.00 menonton TV bersama suami dan anak-2nya, tidak pernah ketempat rekreasi.
Masih puasa
BAK lancar 5 kali sehari warna kuning agak gelap, belum BAB
Tidak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangun
Ditempat tidur
Mandi 2 kali sehari diseka suaminya, tidak gosok gigi
---
3. Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum :
Klien terbaring terlentang dengan posisi tangan kiri memegang perut saat bergerak, mengernyitkan dahi dan menggigit bibir.
- Tanda Vital :
Suhu axilla 36 º C Nadi 88 x/menit, Tensi 100/80 mmHg, RR 18 x/menit
4. Pengkajian Sistem :
4.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan.
4.2 Sistem Cardiovaskuler :
Klien mengeluh pusing sejak keluar dari kamar operasi, Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Suhu 36º C.
4.2 Sistem Persyarafan :
-Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.
-Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor.
-Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena yugolaris, pembesaran kelenjar gondok maupun limphe.
-Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan.
4.3 Sistem Perkemihan :
Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah ± 1500-200 cc perhari , baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.
4.4 Sistem Pencernaan :
- Mulut dan tenggorok :
Bibir dan lidah kering tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, gigi bersih tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.
- Abdomen :
Saat bergerak, klien menahan perut , Bentuk datar flat, terdapat luka operasi pada pertengahan inguinal kanan dan umbilikus dengan panjang ± 5 cm, luka bersih dengan jahitan ( HZ 6 buah ).Luka tertutup oleh kasa steril, Auskultasi bising usus belum terdengar, Perkusi hypertimpani. Skibala -.
- Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid, BCR +, Nyeri RT disangkal.
Sebelum sakit BAB tiap 4 hari sekali konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit belum BAB. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari, masih puasa.
4.5 Sistem Tulang Otot – Integumen
- Kemampuan pergerakan sendi bebas, ekstremitas bawah pergerakan bebas, ekstremitas atas ( tangan kiri terpasang infus RL 35 tetes / menit menetes lancar, tidak ada ekstrapasase. Kekuatan tot 5, Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral hangat.
4.6 Sistem Endokren :
Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.
5. Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi sangat kooperatif, kien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat suaminya di PHK dari tempat kerjanya.
6. Spiritual :
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdo’a untuk kesembuhannya.
Pemeriksaan Penunjang :
Hb 10,3 gr % ( 11,4 – 15,1 )
Leuko 14,8 x 10.9 / l ( 4,3 – 11,3 )
Trombo 258 x 10.9 /l ( 150 – 350 )
PCV 0,33 ( 0,38 – 0,42 )
Terapi :
Infus RD 5 = 2 : 3
Kedacillin 3 x 1 gram
Antrain 3 x 1 amp
Mahasiswa yang mengkaji,
( S u p a n i k )
Analisa Data
Pengelompokan data K. Penyebab Masalah
Subyektif :
- Klien mengeluh nyeri luka operasi daerah perut kanan bawah, nyeri bertambah hebat terutama bila bergerak, agak berkurang bila miring kekanan.
- Mual, tidur sering terbangun
Obyektif :
- Saat bergerak tangan kiri menahan perut, mengernyitkan dahi dan menggigit bibir.
- Post operasi hari I
- Luka operasi bersih, HZ VI
Subyektif : Klien mengatakan
- Tidur malam sering terbangun, siang tidak bisa tidur
- Kepala pusing, mual sejak keluar dari kamar operasi
Obyektif :
- Conjunctiva relatif merah muda
- Hb 10,3 gr %
- Tensi 100/80 mmHg
Subyektif : Klien mengatakan :
- Masih puasa sejak keluar dari kamar operasi
- Haus, mual, pusing
- BAK lancar warna kuning gelap.
Obyektif :
- Membrane mukosa lidah dan bibir kering
- Turgor kulit dan KRT kembali detik pertama
- Tangan kiri terpasang infus RL 35 tetes/menit
- Tensi 100/80 mmHg Hypoxia apendix
↓
Apendictomy
↓
Discontinuitas jaringan/syaraf
↓
Nyeri
Discontinuitas jaringan/syaraf
↓
Nyeri
↓
Aktivitas tidak adequat
↓
Perubahan posisi
↓
Tidur terganggu
Fungsi GI tract turun
↓
Puasa/intake kurang
↓
Hidrasi tidak adequat Nyeri akut
Pola tidur (terganggu )
Volume cairan kurang ( resiko tinggi )
Rumusan Diagnose Keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d discontinuitas jaringan/syaraf sekunder dari apendictomy ditandai dengan mengeluh nyeri luka operasi perut kanan bawah, bertambah hebat bila bergerak, saat bergerak mengernyitkan dahi, menggigit bibir dan memegang perut.
2. Gangguan pola tidur b/d nyeri luka operasi, tidak adequatnya aktivitas ditandai dengan tidak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangun, mual, tensi 100/80 mmHg, Hb 10,3 gr %.
3. Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan b/d intake kurang/puasa sekunder dari fungsi GI tract menurun.
Rencana Tindakan Keperawatan
Dix. Kep dan hasil yang diharapkan Rencana Tindakan Rasional Nama mahasiswa
Gangguan rasa nyaman ( Nyeri ).
Kriteria hasil :
- Nyeri hilang/terkontrol
- Tampak rileks, mampu istirahat dengan tenang
Gangguan pola tidur..
Kriteria hasil :
- Tidur dengan pola sesuai kebiasaan dirumah
- Mengidentifikasi tehnik untuk menginduksi tidur
- Beradaptasi terhadap faktor yang menghambat tidur.
Resiko tinggi kekurangan cairan
Kriteria hasil :
- Membrane mukosa lembab
- Turgor kulit baik
- Tanda vital stabil
- Urine stabil 1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya
( skala 0-10 )
2. Dorong ambulasi dini
3. Berikan aktivitas hiburan
Lakukan program kolaborasi :
4. Pertahankan puasa pade fase awal
5. Berikan analgesik sesuai indikasi
1. Kurangi kebisingan
2. Organisasikan prosedur untuk memberikan jumlah terkecil gangguan selama periode tidur.
3. Tetapkan bersama klien jadwal untuk program aktivitas sepanjang hari.
4. Diskusikan dengan klien tentang cara menggunakan waktu serileks mungkin sebelum tidur.
1.Awasi tekanan darah dan nadi
2. Observasi membrane mukosa, kaji turgor kulit dan pengisian kapiler
3. Auskultasi bising usus, catat kelancaran flatus dan, gerakan usus.
4. Awasi intake dan output, catat warna urine/konsentrasi, berat jenis.5.
.
5. Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan peroral dimulai dan lanjutkan diit sesuai toleransi.
6. Berikan perawatan mulut dengan perhatian khusus pada perlindungan bibir.
7. Lakukan program kolaborasi cairan IV dan elektrolit
Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan.
Meningkatkan normalisasi fungsi organ ( merangsang peristaltik dan flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen
Meningkatkan relaksasi dan kemampuan koping
Menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltik usus dini dan iritasi gaster/muntah.
Menghilangkan nyeri, mempermudah kerjasamna dengan intervensi terapi lain.
Kebisingan yang minimal merupakan stimulus yang efektif untuk menurunkan ambang seseorang untuk terjaga.
Meminimalkan stimulus
Aktivitas yang adequat sesuai kemampuan akan meningkatkan keinginan untk tidur o/k sel-2 perlu istirahat.
Merangsang otot mata untuk beraktivitas dan pada periode tertentu akan mengalami kelelahan sehingga ada keinginan untuk tidur.
Tanda yang membantu mengidentifikasi fluktuasi volume intravaskuler.
Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler.
Indikator kembalinya peristaltik, kesiapan untuk pemasukan oral
Penurunan pengeluaran urine pekat dengan peningkatan berat jenis diduga dehydrasi/kebutuhan cairan meningkat.
Menurunkan iritasi gaster/muntah untuk meminimalkan kehilangan cairan.
Dehydrasi menyebabkan bibir dan mulut kering dan pecah-2.
Peritonium bereaksi terhadap iritasi dengan menghasilkan sejumlah besar cairan yang dapat menurunkan volume sirkulasi darah mengakibatkan hipovolemia. Supanik
Supanik
Supanik
Tindakan Keperawatan
Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan Nama Perawat
1 – 4 – 2002
09.30
10.00
10.30
11.00
12.00
13.00
2 – 4 – 2002
07.00
07.30
09.00
10.00
12.00
12.30
13.00
13.30
3 – 4 – 2002
08.00
10.00
Mengobservasi : Tensi 100/80 mmHg, Nadi 88/mnt, RR 18x/mnt, Suhu 36˚ C, Luka bersih.
Mengobati luka dengan Larutan Savlon, BWC dan Betadin oles. Luka tampak bersih tidak ada oedema.
Memberikan injeksi pada pasien : Kedacillin 1 gram dan Antrain 1 amp Iv. Tidak ada reaksi allergie.
Memasukkan Flagyl Suposutoria
Memberi penjelasan pada klien tentang :
- Penyebab nyeri dan sulit tidur nyenyak
- Upaya untuk mengatasi nyeri dan gangguan tidur
- Upaya untuk mencegah kekurangan cairan
Mengajari klien cara mengatasi nyeri dan kesulitan tidur dengan cara mobilisasi dan menarik nafas panjang saat bergerak
Mengobservasi : Tensi 100/80 mmHg, Nadi 92x/mnt, Suhu 36² ° C, RR 16x/mnt. Bising usus + 2x/mnt, klien belum flatus.
Mengganti cairan infus D 5 35 tetes/mnt, menetes lancar.
Observasi bising usus 5x/mnt, Klien flatus, Abdomen soepel.
Memesan pada klien agak minum secara bertahap dan makan cair.
Membantu klien makan bubur halus, habis 1 porsi, minum air putih 250 cc.
Membersihkan lingkungan klien
Mengobservasi : Tensi 110/80 mmHg, Nadi 88/mnt, RR 18x/mnt, Suhu 36˚ C, Luka bersih. Klien mengatakan BAK lancar.
Mengobati luka dengan Larutan Savlon, BWC dan Betadin oles. Luka tampak bersih tidak ada oedema.
Memberikan injeksi pada pasien : Kedacillin 1 gram dan Antrain 1 amp Iv. Tidak ada reaksi allergie.
Mengganti cairan infus RL 35 tetes/mnt, menetes lancar, tidak ada tanda ekstravasase.
Membantu klien makan bubur halus habis 1 porsi, minum air putih 250 cc.
Observasi Tensi 110/80 mmHg, Nadi 84x/mnt, RR 16x/mnt, Suhu 36° C.
Melepas infus dan memesan pada klien agar banyak minum.
Memberi penjelasan pada klien cara mium obat peroral.
Memindahkan klien ke ruang Bedah G
Mengobservasi : Tensi 110/80 mmHg. RR 16x/mnt, Nadi 80x/mnt, Suhu 36° C, Luka jahitan mulai kering.
Memesan pada klien agar tetap minum obat secara teratur, mempertahankan daerah luka tetap steril, banyak minum terutama air putih.
Mengantarkan klien pulang sampai pintu ruangan.
Supanik
Evaluasi
Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Nama Perawat
2-4-2002
3-4-2002 Nyeri...
Pola tidur....
Cairan
Nyeri... S. Klien menyatakan nyeri perut sudah berkurang
O. Memegang perut saat bergerak, Tensi 110/80 mmhg, Nadi 84x/mnt, RR 18x/mnt, Luka mulai kering, tanda infeksi –
A.Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan rencana
Terapi ganti peroral Metafera acid 3x500 mg.
S. Klien mengatakan sudah dapat tidur seperti biasa, tidak mual dan pusing
O. Tensi 110/80 mmHg
A.Masalah teratasi
P. Rencana dihentikan, lanjutkan observasi
S. Klien mengatakan sudah minum air putih ± 1500 cc/hari, makan bubur halus habis, BAK lancar warna kuning jernih.
O. Membrane mukosa bibir dan lidah lembab, Tensi 110/80 mmHg, Nadi 84x/mnt.
A.Masalah tidak menjadi aktual
P. Pertahankan masukan peroral.
S. Klien mengatakan nyeri banyak berkurang dan bila nyeri menarik nafas panjang.
O. Klien nampak rileks saat bergerak, luka bersih dan mulai mengering.
A.Masalah teratasi sebagian
P. Pesan pada klien agar tetap mempertahankan kesterilan luka bila sudah pulang. Supanik
Tidak ada komentar:
Posting Komentar