ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan KEPERAWATAN
PADA KLIEN INFARK MIOKARD AKUT PADA Klien infark miokard Akut
 |
KONSEP MEDIS Konsep Medis
A. A. PENGERTIAN Pengertian
Infark miokard akut adalah kematian jaringan miokard akibat oklusi akut pembuluh darah koroner (Suryono, Bambang dkk. 2005: 120). Infark miokard Akut Kematian adalah Jaringan miokard akibat oklusi Koroner Akut Darah pembuluh (Suryono, Bambang dkk 120. 2005:).
Infark Miokard akut ialah nekrosis sebagian otot jantung akibat berkurangnya suplai darah kebagian otot tersebut karena oklusi atau trombosis arteria koronaria, dapat juga akibat keadaan syok atau anemia akut (Purwadianto, Agus dan Sampurna, Budi dkk, 1998:33). Akut miokard infark ialah nekrosis sebagian muscle Jantung akibat berkurangnya suplai Darah kebagian muscle tersebut KARENA oklusi koronaria atau trombosis arteria, dapat Juga akibat keadaan syok atau anemia Akut (Purwadianto, Agus dan Sampurna, Budi dkk, 1998:33).
Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung (Arif, Mansjoer. 1999: 437) Infark miokard Akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan ke muscle Aliran Darah Jantung (Arif, Mansjoer:. 1999 437)
Infark miokard adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi akibat kekurangan oksigen oksiggeen beerkepanjangan (Corwin, E. 2000: 367). Miokard infark sel-sel miokardium Kematian Yang terjadi adalah akibat kekurangan oksigen beerkepanjangan oksiggeen (Corwin, E. 2000: 367).
Dari beberapa pengertian diatas, maka dapat diambil kesimpulan bahwa yang dimaksud dengan Infark Miokard akut (IMA) adalah suatu keadaan kematian jaringan pada otot jantung yang diakibatkan oleh karena berkurangnya suplai oksigen kejaringan tersebut. Dari beberapa pengertian Diatas, Maka dapat diambil ceritanya bahwa Yang dimaksud Artikel Baru Infark miokard Akut (IMA) adalah suatu Jaringan Kematian PADA keadaan muscle Jantung Dibuat diakibatkan KARENA Yang berkurangnya suplai oksigen kejaringan tersebut.
B. B. ETIKOLOGI ETIKOLOGI
Infark miokard dapat disebabkan oleh : Infark miokard dapat disebabkan Dibuat:
· · Penyempitan kritis arteri koroner akibat ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit akibat embolus atau trombus Keterangan Koroner Penyempitan akibat atau ateriosklerosis arteri oklusi arteri Komplit akibat trombus atau embolus
· · Penurunan aliran darah koroner dapat juga disebabkan oleh syok dan hemoragi. Penurunan Aliran Darah Koroner Juga dapat disebabkan syok dan hemoragi Dibuat.
· · Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. ANTARA Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
C. C. TANDA DAN GEJALA TANDA DAN GEJALA
1. 1. Klinis Klinis
ü ü Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus menerus tidak mereda, biasanya di atas ragion sterna bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama. Nyeri dada Yang terjadi Secara mendadak dan Terus menerus regular tidak mereda, biasanya di perut tetap Permanent ragion Sterna Name of Bawah dan Atas, Suami merupakan gejala Utama.
ü ü Keparahan nyeri dapat meningkatkan secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi. Keparahan Nyeri dapat meningkatkan Secara menetap Sampai Nyeri Lagi regular tidak tertahankan.
ü ü Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus kebawah menuju lengan. Nyeri tersebut Sangat sakit, tertusuk-tusuk Pembongkaran Yang dapat ke bahu dan lengan Terus menjalar kebawah Menuju.
ü ü Nyeri mulai secara spontan. Nyeri Mulai Secara spontan.
ü ü Nyeri dapat menjalar kea rah rahang dan leher. Nyeri dapat menjalar kea rah rahang dan leher.
ü ü Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, pening atau kepala terasa melayang dan mual, muntah. Sering Nyeri disertai sesak Nafas Artikel Baru, WAN, Dingin, Pening kepala atau terasa melayang dan mual, muntah.
2. 2. Laborat Laborat
Pemeriksaan enzim jantung Pemeriksaan enzim Jantung
CPK – MB/CPK CPK - MB / CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4 – 6 jam, memuncak dalam 12 – 24 jam,kembali normal dalam 36 – 48 jam. Yang ditemukan Isoenzim PADA muscle Jantung ANTARA meningkat 4 - 6 jam, KESAWAN memuncak 12 - 24 jam, KESAWAN normal Dilaporkan 36 - 48 jam.
3. 3. EKG EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang tertinggi dan simetris. Perubahan EKG Yang terjadi PADA adanya fase akhir Gelombang simetris dan tertinggi.
D. D. PATOFISIOLOGI Patofisiologi
Dua jenis kelainan yang terjadi pada IMA adalah komplikasi hemodinamik dan aritmia. Perubahan-perubahan hemodinamik IMA ini tidak statis. Dua jenis dan Yang PADA IMA kelainan terjadi adalah komplikasi hemodinamik dan aritmia. Perubahan-perubahan hemodinamik IMA Suami regular tidak statis. Bila IMA makin tenang fungsi jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Bila IMA makin Tenang fungsi Jantung regular tidak akan membaik walaupun diobati. Hal ini disebabkan karena daerah-daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. Suami disebabkan hal KARENA Daerah Daerah-yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. Daerah-daerah diskinetik akibat IMA akan menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan parut yang kaku. Daerah-Daerah diskinetik akibat IMA menjadi akinetik, KARENA akan terbentuk Jaringan Yang Kaku parut. Sebaliknya perburukan hemodinamik akan terjadi bila iskemia berkepanjangan atau infark meluas. Sebaliknya perburukan hemodinamik akan terjadi Bila iskemia atau infark meluas berkepanjangan.
Aritmia merupakan penyulit IMA tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama setelah serangan. Aritmia merupakan penyulit IMA tersering dan terjadi terutama PADA menit-menit-jam Pertama Penghasilan kena pajak atau Serangan selai. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan. Suami hal disebabkan perubahan-perubahan Dibuat Masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan. Sistem saraf otonom juga berperan besar terhadap terjadinya aritmia. Sistem Saraf otonom Juga berperan terhadap terjadinya aritmia Besar.
E. E. DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSA BANDING
1. 1. Angina Pectoris tidak stabil/insufisiensi koroner akut. Angina Pektoris regular tidak stabil / insufisiensi Koroner Akut.
2. 2. Diseksi aorta (nyeri dada umumnya sangat hebat, dapat menjalar ke perut dan punggung). Diseksi aorta (Nyeri dada umumnya Sangat Hebat, Perut dan dapat menjalar ke punggung).
3. 3. Kelainan saluran cerna bagian atas (hernia diafragmatika, esofagitis refluks) Kelainan saluran cerna Name of tetap Permanent (hernia diafragmatika, refluks esofagitis)
4. 4. Kelainan lokal dinding dada (nyeri bersifat lokal, bertambah dengan tekanan atau perubahan posisi tubuh) Kelainan dada Dinding lokal (Nyeri pajaknya lokal, Posisi bertambah Artikel Baru tubuh atau perubahan tekanan)
5. 5. Kompresi saraf (terutama C8, nyeri pada distribusi saraf tersebut) Kompresi Saraf (C8 terutama, Nyeri Saraf PADA distribusi tersebut)
6. 6. Kelainan intra-abdominal (kelainan akut, pankreatitis dapat menyerupai IMA) Kelainan intra-abdomen (Akut kelainan, pankreatitis dapat menyerupai IMA)
F. F. KOMPLIKASI Komplikasi
1. 1. Aritmia Aritmia
2. 2. Bradikardia sinus Bradikardia sinus
3. 3. Irama nodal Irama nodal
4. 4. Gangguan hantaran atrioventrikular Gangguan hantaran atrioventrikular
5. 5. Gangguan hantaran intraventrikel Gangguan hantaran intraventrikel
6. 6. Asistolik Asistolik
7. 7. Takikardia sinus Takikardia sinus
8. 8. Kontraksi atrium premature Kontraksi atrium prematur
9. 9. Takikardia supraventrikel Takikardia supraventrikel
10. 10. Flutter atrium Flutter atrium
11. 11. Fibrilasi atrium Fibrilasi atrium
(Soeparman & Waspadji. 2000) (Soeparman & Waspadji. 2000)
G. G. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan medis adalah untuk meminimalkan kerusakan miokard dengan : menghilangkan nyeri, memberikan istirahatdan mencegah timbulnya komplikasi seperti disritma letak Composition Komposisi Medis penatalaksanaan adalah untuk meminimalkan kerusakan miokard Artikel Baru: Nyeri menghilangkan, istirahatdan mencegah timbulnya komplikasi memberikan Pembongkaran disritma letak dan syok kardiogenik. dan syok kardiogenik.
1. 1. Pemberian oksigen di lakukan saat awitan nyri dada. Pemberian oksigen di lakukan Saat awitan nyri dada.
2. 2. Analgenik (morfin sulfat) Analgenik (Morffn sulfat)
Farmokoterapi : Farmokoterapi:
v v Vasodilator untuk meningkatkan suplai oksigen (NTG) Vasodilator untuk meningkatkan suplai oksigen (NTG)
v v Antikoagulan (Heparin) Antikoagulan (Heparin)
v v Trombolifik (Streptokinase, activator plasminogen jenis jaringan (t – PA), Trombolifik (Streptokinase, aktivator plasminogen jenis dan Jaringan (t - PA), anistreplase) hanya akan efektif bila diberikan dalam 6 jam awitan nyeri dada, selama terjadi neurosis jaringan transmural. anistreplase) Hanya akan diberikan tersebut berlaku Bila KESAWAN 6 jam awitan Nyeri dada, selama terjadi neurosis transmural Jaringan.
H. H. PATHWAYS JALUR
Ateroskterosis Ateroskterosis
Thrombosis Trombosa
Aliran arteri koronaria Aliran arteri koronaria
 |
Oksigen dan nutrisi turun Oksigen dan nutrisi turun
 |
Jaringan miocard iskemik Jaringan miocard iskemik
|
Nekrose lebih dari 30 menit Nekrose Dari lebih 30 menit
 |
Suplai O 2 ke miocard turun Suplai O 2 turun ke miocard
 | |||
 | |||
|
Metaboliusme anaerob Metaboliusme anaerob Seluler Hipoksia Hipoksia seluler 
Kerusakan Kerusakan Timbunan asam Timbunan asam Nyeri Nyeri Integritas membrane sel berubah Integritas membran sel berubah Pertukaran Pertukaran lakat meningkat Lakat meningkat 
Gas Gas Regional sentral bawah Daerah sentral Bawah Kontraktilitas Kontraktilitas Resiko Resiko 
Fatique Kelelahan &abdomen bag atas & Perut tas Atas turun turun penurunan penurunan Curah jantung Curah Jantung 
Intoleransi aktifitas Intoleransi aktifitas Sesak nafas Sesak Nafas Cop turun Cop turun Kegagalan Kegagalan 
Cemas Cemas Pompa Pompa Gangguan Gangguan jantung Jantung
Perfusi Perfusi Jaringan Jaringan Gagal jantung Gagal Jantung
Resiko kelebihan volume Resiko kelebihan volume
Cairan ekstravaskuler Cairan ekstravaskuler
(Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta) (Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta)
ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan KEPERAWATAN
A. A. PENGKAJIAN PENGKAJIAN
a. a. Riwayat atau adanya factor-faktor resiko : Riwayat atau adanya faktor-faktor Resiko:
ü ü Penyakit pembuluh darah arteri Darah Penyakit pembuluh arteri
ü ü Serangan jantung sebelumnya Serangan Jantung sebelumnya
ü ü Riwayat keluarga atas penyakit jantung/serangan jantung positif tetap Permanent Keluarga Riwayat penyakit Jantung / Serangan Jantung positif
ü ü Kolesterol serum tinggi (diatas 200 mg/l) Kolesterol serum Tinggi (Diatas 200 mg / l)
ü ü Perokok Perokok
ü ü Diet tinggi garam dan tinggi lemak Diet dan garam Tinggi Tinggi Lemak
ü ü Kegemukan (BB ideal TB – 100 kurang lebih 100 %) Kegemukan (BB ideal TB - 100 Kurang lebih 100%)
ü ü Wanita pasca menopause karena terapi estrogen Wanita pasca menopause KARENA Terapi estrogen
b. b. Pemeriksaan fisik berdasarkan pengkajian kardiovaskuler dapat menunjukan : Pemeriksaan Fisik berdasarkan pengkajian kardiovaskuler dapat menunjukan:
ü ü Nyeri dada berkurang dengan istirahat atau pemberian nitrat (Temuan yang paling penting) sering juga disertai : Nyeri dada berkurang Artikel Baru istirahat atau pemberian nitrat (Temuan Yang pagar parts) Juga Sering disertai:
v v Perasaan ancaman pingsan dan atau kematian Perasaan ancaman atau pingsan dan Kematian
v v Diaphoresis Diaforesis
v v Mual dan muntah kadang-kadang Mual dan muntah kadang-kadang
v v Demam (didalam 24 – 48 jam) Demam (didalam 24 - 48 jam)
v v Sindrom syok dalam berbagai tingkatan (pucat, dingin, kulit lembab atau basah, turunnya tekanan darah, denyut nadi yang cepat, berkurangnya nadi parifer dan bunyi jantung) Sindrom syok KESAWAN berbagai tingkatan (WAN, Dingin, Basah lembab atau kulit, turunnya tekanan Darah, denyut nadi Yang Cepat, berkurangnya nadi parifer dan bunyi Jantung)
c. c. Kaji nyeri dada sehubungan dengan : Kaji Nyeri dada sehubungan Artikel Baru:
- - Faktor perangsang Faktor PERANGSANG
- - Kualitas KUALITAS
- - Lokasi Lokasi
- - Beratnya Beratnya
d. d. Pemeriksaan diagnosis Pemeriksaan diagnosis
· · EKG EKG
· · Enzim jantungt Enzim jantungt
· · Test tambahan Test Transaksi
B. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa KEPERAWATAN
1. 1. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner Akut Nyeri b / d iskemia miokard akibat sumbatan arteri Koroner
v v Intervensi : Intervensi:
a. a. Berikan lingkungan yang tenang Berikan Lingkungan Yang Tenang
b. b. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi) Bantu melakukan Teknik relaksasi (KESAWAN napas / perlahan, distraksi, visualisasi, Bimbingan Imajinasi)
c. c. Pemberian obat Pemberian obat
v v Rasional : Rasional:
a. a. Menurunkan rangsang eksternal yang dapat memperburuk keadaan nyeri yang terjadi. Menurunkan Rangsang eksternal Yang dapat memperburuk keadaan terjadi Nyeri yang.
b. b. Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri dengan memanipulasi adaptasi fisiologis tubuh terhadap nyeri. Membantu menurunkan Persepsi-respon Nyeri Nyeri Artikel Baru memanipulasi adaptasi tubuh terhadap fisiologis.
c. c. Memornitor nyeri Memornitor Nyeri
2. 2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh. Intoleransi aktivitas b / d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard Artikel Baru kebutuhan tubuh.
v v Intervensi : Intervensi:
a. a. Pantau TTV sebelum, selama dan sesudah aktivitas Pantau TTV at, aktivitas dan selama sesudah
b. b. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas Tingkatkan istirahat, aktivitas yang diperbolehkan
c. c. Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan klien Bantu aktivitas sesuai keadaan Klien Artikel Baru
d. d. Kolaborasi pelaksanaan program rehabilitasi pasca serangan IMA. Kolaborasi pelaksanaan program Rehabilitasi pasca Serangan IMA.
v v Rasional : Rasional:
a. a. Menentukan respon klien terhadap aktivitas. Menentukan aktivitas Klien terhadap respon.
b. b. Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen, menurunkan risiko komplikasi. Menurunkan miokard kerja jangka pendek / konsumsi oksigen, menurunkan risiko komplikasi.
c. c. Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai dengan kemampuan kerja jantung. Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai Artikel Baru Jantung kemampuan kerja jangka pendek.
d. d. Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam proses penyembuhan klien. Menggalang Kerjasama tim KESAWAN Kesehatan Klien proses penyembuhan.
3. 3. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-ekonomi; ancaman kematian. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b / d ancaman / perubahan Kesehatan status sosio-Ekonomi; ancaman Kematian.
v v Intervensi : Intervensi:
a. a. Pantau respon verbal dan non verbal yang menunjukkan kecemasan klien Pantau dan respon verbal Yang menunjukkan Klien non verbal kecemasan
b. b. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan marah, cemas/takut terhadap situasi krisis yang dialaminya. Dorong untuk mengekspresikan Marah Klien perasaan, krisis; batasan cemas / terhadap Takut Yang dialaminya.
c. c. Orientasikan klien dan orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. Orientasikan Klien dan Orang terdekat terhadap Prosedur dan aktivitas rutin Yang diharapkan.
v v Rasional : Rasional:
a. a. Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan secara langsung tetapi kecemasan dapat dinilai dari perilaku verbal dan non verbal yang dapat menunjukkan adanya kegelisahan, kemarahan, penolakan dan sebagainya. Klien mungkin regular tidak menunjukkan keluhan Secara Langsung tetapi kecemasan dapat dinilai Dari therapy terapi dan non verbal Yang verbal dapat menunjukkan adanya kegelisahan, kemarahan, penolakan dan sebagainya.
b. b. Respon klien terhadap situasi IMA bervariasi, dapat berupa cemas/takut Respon terhadap Klien; batasan IMA bervariasi, cemas Berupa dapat / Takut
c. c. Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi klien dapat menurunkan kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi Informasi Tentang Yang Yang tepat dapat menurunkan kecemasan dihadapi; batasan Klien / rasa Mata terhadap Lingkungan sekitar dan membantu Klien mengantisipasi dan menerima terjadi Yang; batasan
4. 4. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum. Penurunan curah Jantung b / d perubahan Frekuensi, irama dan konduksi listrik Jantung; penurunan preload / peningkatan Tahanan vaskuler sistemik; infark / diskinetik miokard, Pembongkaran aneurisma struktuaral kerusakan ventrikel septum dan kerusakan.
v v Intervensi : Intervensi:
a. a. Auskultasi bunyi napas. Auskultasi bunyi napas.
b. b. Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah Berikan porsi food KESAWAN Kecil dan Mudah dikunyah
c. c. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan Klien
v v Rasional : Rasional:
a. a. Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokard. Krekels menunjukkan kongesti paru Yang mungkin terjadi KARENA penurunan fungsi miokard.
b. b. Makan dalam volume yang besar dapat meningkatkan kerja miokard dan memicu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia. Makan KESAWAN volume Yang memicu Besar miokard dapat meningkatkan kerja jangka pendek dan Rangsang bradikardia vagal Yang mengakibatkan terjadinya.
c. c. Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia. Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia.
5. 5. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner. (Risiko Tinggi) Perubahan perfusi Jaringan b / d penurunan / sumbatan Aliran Darah Koroner.
v v Intervensi : Intervensi:
a. a. Pantau perubahan kesadaran/keadaan mental yang tiba-tiba seperti bingung, letargi, gelisah, syok. Pantau kesadaran perubahan / Yang mental keadaan TIBA-TIBA Pembongkaran bingung, letargi, gelisah, syok.
b. b. Pantau fungsi gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah, distensi abdomen dan konstipasi). Pantau gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah, distensi perut dan Konstipasi) fungsi.
v v Rasional : Rasional:
a. a. Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh curah jantung di samping kadar elektrolit dan variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik. Perfusi serebral dipengaruhi curah Jantung Sangat Dibuat di Samping Kadar asam basa dan Variasi dijumpainya, hipoksia atau emboli sistemik.
b. b. Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat menimbulkan disfungsi gastrointestinal. Penurunan sirkulasi ke dapat menimbulkan disfungsi mesentrium gastrointestinal.
(Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta) (Doenges di al (2000) Keperawatan, Rencana Asuhan,, Ed.3 EGC, Jakarta)
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi PADA Praktik klinis, Ed.6, EGC, Jakarta Jakarta
Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta Doenges di al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta
Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta Harga & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta
Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta. Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar