PERDARAHAN POSTPARTUM

PERDARAHAN POSTPARTUM

A.    Defenisi

Perdarahan post partum adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi. (William 1981)

Perdarahan pot partum adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah melahirkan. (Doegus 2001)

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :

1.      Perdarahan postpartum awal (terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir).

2.      Perdarahan postpartum lambat (terjadi dalam 28 jam setelah kelahiran)

B.     Etiologi

Berbagai penyebab penting, baik yang berdiri sendiri ataupun bersama-sama yang dapat menimbulkan perdarahan post partum adalah :

1. Trauma jalan lahir

a)      Episiotomi yang lebar

b)      Laserasi perinium, vagina dan serviks

c)      Ruptura uteri

d)     Kontraksi uterus kuat

2. Kegagalan kompresi pembuluh darah tempat plasenta

a)      Miomenterium yang hiptonis

§  Perfusi miometrium yang kurang (hipotensi akibat perdarahan)

§  Uterus yang terlalu meregang (janin yang besar, kehamilan multipel, kehamilan yang kembar)

§  Setelah persalinan yang lama

§  Setelah persalinan yang terlalu cepat

§  Infeksi uterus

b)      Retensi sisa plasenta

§  Perlekatan yang abnormal/ sisa plasenta

§  Tidak ada kelainan perlekatan

c)      Gangguan koagulasi

Yang didapat maupun kongenital akan memberatkan perdarahan akibat semua sebab-sebab diatas.

Dari semua penyebab diatas, dua penyebab perdarahan post partum dni yang paling sering adalah :

1.      Myomentrium yang hipotonis (otonia uteri)

2.      Perlukaan vagina serta servik

Keadaan-keadaan dimana trauma dapat menyebabkan perdarahan post partum antara lain :

1.      Kelahiran besar

2.      Kelainan forseps tengah

3.      Kelahiran sebelum pembukaan serviks lengkap

4.      kelahiran pervaginam

5.      Rotasi forseps

Kekeliruan pada pengolahan kala III adalah dengan mempercepat kelahiran plasenta seperti pengeluaran placenta manual dengan terus-menerus, Akibat pelepasan plasenta yang tidak lengkap, akibatnya peningkatan jumlah perdarahan.

C.    Manifestasi Klinis

Tanda klinik perdarahan post partum antara lain :

1.      Hipovolemia yang berat,  hipoksia, tachipnea, dyspnea, asidosis, cyanosis

2.      Kehilangan darah dalam jumlah yang besar

Pengaruh perdarahan sangat tergantung pada :

1.      Volume darah yang ada sebelum kehamilan

2.      Besarnya hipervolemia akibat kehamilan

3.      Tingkat anemia waktu melahirkan

D.    Manajemen  Terapeutik

§  Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.

§  Pemberian 20 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan RL,

§  Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine (methergine) 0,2 mg yang diberikan secara IV untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta.

§  Lakukan kompresi uterus bimanual (tindakan ini akan mengatasi sebagian perdarahan)

§  Tranfusi darah Lakukan eksplorasi kavum uteri secara manual untuk mencari sisa plasenta yang tertinggal

§  Lakukan pemeriksaan inspeksi pada serik dan vagina

§  Pasang tambahan infus IV kedua dengan menggunakan kateter IV yang besar sehingga aksitosin dapat diteruskan sambil membersihkan darah.

E.     Asuhan Keperawatan

I.       Pengkajian

a.       Identitas Klien.

b.      Riwayat kehamilan dan kelahiran

Biasanya ibu klien pada saat melahirkan jaringan placenta tidak lengkap, adanya robekan divagina yang besar, bayi yang besar, kehamilan yang kembar.

c.  Riwayat kesehatan

1)      Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya klien pernah mengalami Partus lama, Uterus terlalu regang dan besar misalnya janin besar, Kelainan pada uterus, Sisa placenta, vagina servix, Kelainan pembekuan darah, Perdarahan yang banyak, Infeksi uterus.

2)      Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya ibu mengeluh lemah, adanya perdarahan divagina, kontraksi uterus kuat.

3)      Riwayat kesehatan keluarga

Kemungkinan ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, hipertensi.

d.      Pemeriksaan fisik

a)      Aktivitas/ istirahat

Biasanya klien mengeluh kelelahan yang berlebihan

b)      Sirkulasi

Biasanya kehilangan darah pada kelahiran umumnya 400-500 ml (kelahiran per vaginam), 600-800 ml (kelahiran sesaria)

c)      Eliminasi

Kesulitan berkemih dapat menunjukkan hematoma dari porsi atas vagina

d)     Integritas Ego

Biasanya cemas, ketakutan, khawatir

Perdarahan postpartum awal (sampai 24 jam setelah kelahiran))

a)      Sirkulasi

Penurunan tekanan darah dan nadi cepat, perlambatan pengisian kapiler, pucat.

b)      Eliminasi

Kesulitan berkemih dapat menunjukkan hematoma dari porsi atas vagina.

c)      Nyeri/ ketidak nyamanan

Sensasi nyeri terbakar/ robekan, nyeri vagina, nyeri tekan abdomen

d)     Keamanan

Robekan luas dari episiotomi, robekan pada serviks

e)      Seksualitas

Pembesaran uterus lunak dan menonjol, perdarahan merah terang dari vagina, uterus kuat, bekuan-bekuan besar dikeluarkan pada masase uterus (atoni uterus)

Perdarahan postpartum lambat (24-28 hari setelah kelahiran)

a)      Sirkulasi

Perdarahan tiba-tiba, tampak pucat, anemik

b)      Nyeri/ ketidaknyamanan

Nyeri tekan uterus, ketidak nyamanan vagina

c)      Keamanan

Pecah ketuban dini

d)     Seksualitas

Tinggi pundus atau uterus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan

Pemeriksaan Diagnostik

v  Golongan darah : Menentukan Rh, golongan ABO dan pencocokan silang

v  Jumlah darah lengkap : Hb/ Ht menurun, peningkatan sel darah putih,

v  Urinalisis : Memastikan kerusakan kandung kemih

v  Sonografi : Menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

II.    Diagnosa Keperawatan

1.      Perubahan perfusi jaringan b/d hipovolemia

2.      Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan yang berlebihan ditandai dengan asidosis, cyanosis, takhipnea, dispnea, syok hipovolemik

3.      Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d adanya trauma jalan lahir

III. Intervensi

1.      Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler yang berlebihan ditandai dengan asidosis, cyanosis, takhipnea, dispnea, syok hipovolemik

Tujuan : Volume cairan adekuat

Kriteria : TTV dalam batas normal, pengisian kapiler cepat (kurang dari 3 detik), Input dan output  cairan seimbang dan berat jenis urine.

Intervensi :

a)      Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan timbang dan hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk di evaluasi oleh dokter.

Rasional :  Perkirakan kehilangan darah, adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian (satu gram peningkatan berat pembalut sama dengan ± 1 ml kehilalngan darah)

b)      Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masage penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan kedua tangan tepat diatas simpisis pubis.

Rasional :  Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simpisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.

c)      Perhatikan hipotensi dan tikichardi, pelambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku, membran mukosa dan bibir.

Rasional :  Tanda-tanda ini menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan TD tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun hingga 30 %-50 %. Sianosis tanda akhir dari hipoksia.

d)     Pantau masukan dan haluaran : perhatikan berat jenis urine

Rasional :  Bermanfaat dalam memperkirakan luas/ signitifikasi kehilangan cairan. Volume perfusi/ sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluaran 30-50 ml/ jam atau lebih besar.

e)      Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20 sampai 30 derajat dan tubuh horizontal

Rasional :  Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi aktivitas. Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin persediaan darah  keotak dan organ vital lainnya yang lebih besar.

f)       Berikan lingkungan yang tenang dan dukung psikologis

Rasional :  Meningkatkan relaksasi ; menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik

2.      Perubahan perfusi jaringan b/d hipovolemia ditandai dengan pengisian kapilari refil lambat, pucat, kulit dingin atau lembab.

Tujuan       :  Perfusi jaringan kembali normal

Kriteria      :  Td, nadi, Hb/ Ht dalam batas normal, pengisian kapiler cepat,.

Intervensi  :

a)      Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah, Kaji status nutrisi tinggi dan berat badan

Rasional :  Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah, status yang ada sebelumnya dari kesehatan yang buruk meningkatkan luas cedera                     dari kekurangan O₂  

b)      Pantau tanda vital, catat derajat dan durasi episode hipovolemik

Rasional :  Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan            dengan derajat dan durasi hipotensi. Peningkatan               frekuensi pernafasan dapat menunjukkan upaya               untuk mengatasi asidosis metabolik

c)      Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku

Rasional :  Perubahan sensorium adalah indikator dini dari               hipoksia, sianosis, mungkin tidak tampak sampai                kadar PO₂ turun dibawah 50 mmhg

d)     Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah, perhatikan suhu kulit

Rasional :  Pada kompensasi vasokontriksi, sirkulasi pada pembuluh darah perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.

e)      Berikan terapi O₂ sesuai kebutuhan

Rasional :  Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor               sirkulasi kejaringan.

f)       Kolaborasi

Pantau GDA dan Kadar pH

Rasional :  Membantu dalam mendiagnosis derajat hipoksia jaringan atau asidosis yang diakibatkan dari terbentuknya asam laktat dari metabolisme anaerobik.   

IV. Implementasi

Setelah rencana tindakan keperawatan disusus dengan, selanjutnay rencana tindakan tersebut diterapkan dalam bentuk kegiatan yang nyata dan terpadu guna memenuhi kebutuhan dan mencapai tujuan-tujuan yang diharapkan.

V.    Evaluasi 

Akhir dari proses keperawan adalh ketentuan hasil yang diharapkan terhadap prilaku dan sejauh mana masalah klien dapat teratasi. Disamping itu perawat juga melakukan umpan balik atau pengkajian yang jika tujuan ditetapkan belum teratasi.